Traumi ai denti permanenti

Valgono tutte le raccomandazioni generali già descritte per i denti decidui.
Occorrerà ancora maggiore cura ed attenzione sia nella diagnosi che nella terapia, poiché trattasi di denti permanenti ed in oltre l’80% dei traumi riguarda gli incisivi centrali e /o laterali superiori.
Dalla tempestività dell’intervento, dalla accurata e perfetta prima fase sia diagnostica che terapeutica in centri specializzati dipenderà per oltre il 90% il risultato finale a distanza.
E’ quindi preziosa la collaborazione stretta col pediatra di base, con i medici scolastici, sportivi e dei pronti soccorsi.
Di fondamentale importanza ed ancora più accurati dovranno essere tutti i procedimenti già elencati per i traumi ai decidui.
Il concetto di massima urgenza è ancora più accentuato ed in certi casi determinante per un risultato terapeutico ( ad esempio nei reimpianti vitali e lussazioni), una rigorosa anamnesi ed esame obiettivo, ben riportati in una cartella clinica apposita per i traumi, esami radiografici e fotografici precisi e specifici, sia per una diagnosi e terapia sicura sia perché tutti i traumi necessiteranno poi di una adeguata e circostanziata relazione medico legale per il risarcimento dei danni non solo materiali ma anche per tutti quelli estetici e biologici.
Parimenti ai decidui i traumi ai denti permanenti si dividono in traumi ai tessuti duri e di sostegno.

 

TRAUMI AI TESSUTI DURI

INFRAZIONE DI CORONA

Frattura incompleta dello smalto senza perdita di sostanza dentale.
Terapeuticamente non si fa nulla. Eseguire rx endorale per escludere traumi alla radice ed all’apice.
Controlli semestrali della vitalità pulpare; vi è infatti il pericolo di necrosi pulpare a distanza, per il danno subito alla polpa dentale, mentre le parti dure (corona, radice e osso) hanno potuto ammortizzare meglio il trauma.

 

FRATTURA DELLA CORONA DENTALE NON COMPLICATA

Frattura limitata allo smalto e dentina senza esposizione pulpare.
Facile da diagnosticare . Prove di vitalità di solito nella norma, a volte concomitanti lesioni ai tessuti molli (lingua-labbra).
L’esame rx può mettere in evidenza la presenza di una concomitante lussazione, e la rx laterale extraorale evidenzia eventuali frammenti dentali nelle labbra, o in altre zone mucose.
Terapia d’urgenza
Quasi sempre è consigliabile la protezione della dentina perchè attraverso i tubuli dentinali è in comunicazione con la polpa dentale tramite i prolungamenti degli odontoblasti.
Si applica idrossido di calcio ricoprendolo con un piccolo strato di composito. Si ottiene così l’isolamento della polpa da infezioni e traumi, evitanto quindi il pericolo di infiammazioni e degenerazioni pulpari (pulpiti acute e necrotiche).
Si ricerca il frammento del dente che ripulito viene conservato in soluzione fisiologica. Anche se ritrovato dopo 24-48 ore e quindi discolorato il frammento può essere recuperato; reidratato con soluzione fisiologica riacquista il colore primitivo.


Terapia definitiva
A distanza di alcuni giorni si può procedere al reincollaggio del frammento, e se non ritrovato ad una ricostruzione con composito.
Controlli periodici con rx e test di vitalità pulpare. Nella norma, se ben eseguite queste procedure, il risultato estetico-funzionale e di stabilità nel tempo sono eccellenti. Rare le necrosi e le discromie. In caso di distacco negli anni, si può riattaccare il frammento o ricostruire con nuovo composito.

 

FRATTURA DELLA CORONA DENTALE COMPLICATA

Frattura dentale interessante smalto e dentina con esposizione pulpare.
L’esame radiografico è di estrema importanza per valutare la lunghezza della radice, se incompleta (immatura) o se si è già completata la chiusura dell’apice (matura), oltre ad escludere patologie concomitanti quali frattura di radice, riassorbimenti esterni ed interni della stessa, etc.

Altrettanto fondamentali le prove di vitalità pulpare, le fotografie ed un accurato e minuzioso esame obiettivo, per una diagnosi esatta, onde attuare una terapia congrua ed una prognosi corretta.

Terapia d’urgenza

La terapia è diversificata a seconda della patologia riscontrata.
Se l’esposizione pulpare è piccola (inferiore ad un millimetro quadrato) ed il trauma è avvenuto entro le 48 ore è consigliabile la tecnica dell’incappucciamento pulpare.
Si pone sulla polpa idrossido di calcio in polvere e poi si protegge con una parziale ricostruzione in composito, per evitare la contaminazione batterica e permettere la formazione di un nuovo ponte di dentina sovrastante la polpa che avviene in circa 3 – 6 mesi. Attualmente è in commercio uno specifico prodotto M.T.A. (Mineral Trioxide Aggregate) che permette di velocizzare questa tecnica e minimizzare i tempi di attesa.
Se l’esposizione pulpare è più estesa ed il trauma data oltre 48 ore si eseguirà una pulpotomia cioè si asporta il tessuto pulpare dalla camera pulpare, mantenendo invece la polpa contenuta nella radice che resta vitale, e che viene ricoperta con idrossido di calcio e poi con ricostruzione parziale con composito.
Anche in questo caso si otterrà la formazione di un ponte di dentina e soprattutto nei casi con apice immaturo cioè con la radice solo parzialmente formata si potrà ottenere il completamento della formazione della radice (apicogenesi o apexogenesi) e mantenimento della vitalità pulpare.
Nel caso invece di necrosi pulpare o di pulpiti estese se il dente presenta un’apice completamente formato si eseguirà una pulpectomia cioè l’asportazione totale della polpa dentale, seguita da adatta otturazione del canale radicolare con materiali non riassorbibili e perfetta chiusura del canale (terapia endodontica) e poi la ricostruzione del dente.
Infine nei casi di necrosi pulpare di denti immaturi si dovrà procedere con l’apecificazione, cioè con la rimozione della polpa dentale fino al punto ove è formata la radice e successivo riempimento con idrossido di calcio, permettendo in tal modo la formazione di una barriera calcificata attraverso l’apice ancora beante ed incompleto, da ripetere ogni 2 o 3 mesi.
A distanza di mesi si potrà poi eseguire una terapia endodontica completa e la ricostruzione dentale. La terapia antibiotica con penicillina o in caso di allergia con eritromicina per 5 giorni è indicata per ridurre il rischio di complicanze.
Anche in questi casi è possibile formare chimicamente una barriera ed eseguire a breve la terapia endodontica apponendo M.T.A. all’apice della radice benchè immatura.

Terapia Definitiva

A distanza dei vari tempi indicati in precedenza, a seconda dei vari tipi di frattura complicata si può procedere al restauro definitivo che prevede il reincollaggio del frammento o la ricostruzione in composito.
Valgono le stesse tecniche ed avvertenze già descritte nelle fratture non complicate. I risultati estetici e funzionali sono ottimi, occorrono però sempre controlli negli anni per valutare la stabilità della terapia pulpare eseguita.
L’uso della tecnica laser assistita con laser erbium: yag ha migliorato molto la tecnica di ricostruzione , nel maggior rispetto della vitalità pulpare (tempo di lavoro ridotta), nella più estesa conservazione di tessuto, nel maggior comfort della seduta (ridotto uso di anestetici locali).

 

FRATTURA CORONO-RADICOLARE E FRATTURA RADICOLARE

Frattura interessante smalto-dentina-radice o solamente la radice.
Sono sempre fratture con prognosi riservata sia per la vitalità pulpare che per la durata o il recupero del dente traumatizzato.
Basilare l’esame radiografico in varie proiezioni endorali e la rapidità della terapia.

Terapia d’urgenza

Occorre eseguire quasi sempre uno splintaggio: ideale è quello ortodontico cioè con la metodica di fissazione con attacchi e filo ortodontico soprattutto nelle fratture radicolari, e lasciato in situ 2 o 3 mesi. Se eseguito entro 24-48 ore dal trauma si riesce molte volte a riavere un buon riattacco dei due monconi e la conservazione della vitalità pulpare con formazione di tessuto calcificato (osteodentina), o con altri tipi di guarigione. Viceversa e quasi sempre nelle fratture corono-radicolari si deve procedere a terapia pulpare e con piccoli interventi di chirurgia mucogengivale per accedere alla zona.
Controlli rx e della vitalità pulpare ogni mese per 6 mesi.

Terapia definitiva

Se necessita si eseguirà ricostruzione in composito o riattacco del frammento nelle fratture corono- radicolari.
Controlli rx periodici ogni 6 mesi anche dopo diversi anni.
In caso di discolorazione del dente si possono eseguire vari tipi di sbiancamento dentale.
Per alcune fratture corono-radicolari quasi a livello dell’attacco della gengiva, non è più possibile il riattacco del moncone esterno. Si dovrà invece procedere alla terapia pulpare del moncone conservato nell’alveolo dentale, eseguendo poi una protesi fissa (corona con perno moncone) oppure là dove la lesione è posta al di sotto della gengiva alla estrusione ortodontica del moncone (o di più monconi) seguita da ricostruzione temporanea del dente in composito.
Successivamente dopo il condizionamento dei tessuti di sostegno si potrà procedere alla ricostruzione protesica dei denti traumatizzati.

 

TRAUMI AI TESSUTI DI SOSTEGNO

CONCUSSIONE

Lesione alla struttura di supporto del dente con normale mobilità e senza dislocamento del dente.
Vi è spiccata reazione alla percussione. Necessita solo di controlli dell’occlusione e dei test di vitalità pulpare periodici per 3-6 mesi e di una rx iniziale. Possibilità di discolorazione (discromia) e necrosi pulpare a distanza.

LUSSAZIONI ESTRUSIVA

Il dente è mobile nel suo alveolo e dislocato verso l’esterno.
L’esame rx permette di valutare con precisione l’entità dello spostamento e se vi sono lesioni anche della corticale ossea, ed il grado di formazione della radice.
Fondamentale il tempo intercorso dal trauma. Se avvenuto entro 12-24 ore è possibile riporre con estrema cura e delicatezza in sede il dente estruso ed applicare uno splint ortodontico o se non è possibile uno splint con composito su almeno 4 denti vicini; si evitano in tal modo ulteriori traumi e di generare anchilosi, permettento invece in molti casi il recupero della vitalità pulpare ove la radice è immatura cioè solo parzialmente formata.
Necessari controlli rx e test di vitalità pulpare periodici per i primi 4- 6- 12 mesi.
Lo splint viene rimosso dopo 2-4 settimane; ove necessario si eseguirà poi una adatta terapia pulpare per la necrosi pulpare sopraggiunta.
In alcuni casi il dente si presenta mobile ma non dislocato con modesto sanguinamento presente a livello del solco gengivale. Trattasi di una sublussazione e va curata come la concussione.

LUSSAZIONI INTRUSIVE

Dislocazione parziale o totale del dente all’interno del proprio alveolo.
E’ certamente una delle lesioni traumatiche dentali più gravi, anche perché sovente è estesa a due o più denti o si associa ad altri tipi di traumi dentali quali exarticolazione, fratture coronali complicate etc.
Fondamentale è l’esame rx in varie proiezioni endorali. Sono sempre concomitanti i danni al legamento periodontale, al tessuto pulpare ed al processo alveolare. Numerosi tipi di cellule vengono coinvolti; ben dieci sistemi cellulari differenti possono venire distrutti da questo tipo di trauma. L’esito positivo della terapia dipenderà interamente dalla capacità di guarigione di queste cellule.
Occorre la massima interdisciplinarietà fra i vari specialisti odontoiatri (paradontologi-endodontisti-chirurghi orali-protesisti-ortodontisti-pedodontisti) per ottenere un esito positivo della terapia.
Contrariamente alle lussazioni intrusive nei decidui ove si attende la rieruzione spontanea, nei permanenti questo avviene raramente e solo per i denti con radici parzialmente formate, in cui l’elemento attiguo sta erompendo e possa guidare in sede l’elemento dislocato. In tutti gli altri casi si deve quindi procedere ad una terapia con un apparecchio ortodontico fisso su numerosi denti vicini onde ottenere un lento e graduale riposizionamento.
La terapia ortodontica che permette agli elementi dentari una certa ripresa della funzionalità, essendo elastica, ed agendo con forze leggere, viene lasciata in situ per 2-4 settimane.
Per quanto riguarda il legamento periodontale dopo una settimana la sintesi del collagene determina una certa stabilità al dente lussato. Dopo due settimane la riparazione delle fibre principali è così avanzata da permettere già due terzi della sua resistenza meccanica.
Per quanto riguarda il tessuto pulpare, la crescita dei nuovi vasi al suo interno inizia quattro giorni dopo il trauma e procede ad una velocità di circa 0,5 mm al giorno nei denti con apice ancora aperto.
Risultati a distanza: occorrono rx periodiche e test di vitalità pulpare ogni 3 mesi.
Purtroppo nelle lussazioni intrusive si ha una alta percentuale di necrosi pulpare (quasi il 90% dei casi con apice maturo, cioè totalmente formato). Se il dente diventa discromico, si possono usare tecniche di sbiancamento (professionale o domiciliare). Inoltre si ha nel 17% dei casi riassorbimento parziale della radice ed oltre il 12% di anchilosi dentale, rare invece le perdite di osso marginale.

 

EXARTICOLAZIONE O AVULSIONE

Completa dislocazione del dente fuori dall’alveolo.
L’esame clinico è evidente all’esame obiettivo.
L’esame rx è necessario per evidenziare eventuali frammenti di radice all’interno dell’alveolo oppure lesioni ossee parcellari dell’alveolo.
Terapia d’urgenza
A seconda del tempo intercorso fra il trauma e la prima visita la terapia si differenzia in reimpianto immediato o tardivo.

 

REIMPIANTO IMMEDIATO

Se il dente (o i denti) avulso è conservato in soluzione fisiologica o nella saliva o nel latte fra i 20 e i 60 minuti dal trauma si può eseguire reimpianto immediato. E’ fondamentale mettere il (o i ) dente avulso in questi tipi di liquidi subito onde permettere l’equilibrio osmotico con i tessuti, che invece non si ha se si mette solo in acqua, determinando così elevate percentuali di anchilosi.
Il dente va deterso, lavato abbondantemente e così pure l’alveolo con soluzione fisiologica però senza curettarlo e viene poi reimpiantato delicatamente e splintato per 2 – 4 settimane.
Lo splint ortodontico è il migliore permettendo come nelle lussazioni una più rapida ripresa della funzionalità per le sue doti di elasticità. Il lavaggio abbondante con soluzione fisiologica soprattutto nella regione dell’apice della radice, riduce la carica batterica di superficie; e si possono così ottenere percentuali di oltre il 95% di rivascolarizzazione del tessuto pulpare e neoformazione nervosa e quindi ripristino della vitalità pulpare nell’arco di 3 – 12 mesi, mentre senza lavaggio la percentuale si riduce al 25% (Andreasen).
Il lavaggio invece dell’alveolo provoca la rimozione di fibrina e del coagulo, eccellente medium per i germi, riducendo la formazione di cellule osteoclastiche che inducono poi fenomeni di gravi riassorbimenti delle radici dentali.


Occorre sempre la copertura precoce antibiotica entro le 24 ore, (penicillina) che diminuisce il riassorbimento osseo e nei casi indicati la tetano-profilassi (ad es traumi in campagna, in campi di equitazione, etc). Nella zona alveolare si ha edema, retrazione dei vasi, migrazione di leucociti importanti nel meccanismo di difesa dall’infezione (fagocitosi di batteri). Altre cellule intervengono: i macrofagi fagocitano le parti necrotiche del legamento paradontale, i monociti inglobano batteri e decompongono i tessuti traumatizzati, trasformandosi in immunoclasti od osteoclasti, con attivazione di tutto il sistema immunitario.
Interessante l’uso di Amelogenine per ridurre questi fenomeni.
Fondamentali le corrette istruzioni igienico-alimentari.
Ricerche sperimentali ed istologiche hanno stabilito che il limite massimo di tempo per impiantare un dente avulso, mantenuto in ambiente liquido, è di circa 1 ora.
Se il dente invece è rimasto in campo asciutto la polpa va in necrosi dopo 15 minuti  e si completa in 25-60 minuti.
Ancora più sensibile è il legamento periodontale. Se il dente è rimasto oltre un’ora in ambiente secco va totalmente in necrosi. Resta quindi fondamentale conservare il dente avulso in ambiente liquido subito dopo il trauma.
A distanza di una settimana si eseguono rx di controllo per verificare che non vi siano lesioni pulpari, fenomeni di rarefazione radicolare, nel qual caso si deve procedere alla terapia endodontica cioè pulpectomia ed otturazione canalare con idrossido di calcio che va sostituito ogni 2-3 mesi circa nel primo anno.
Dopo 2-4 settimane si rimuove lo splint, si eseguono controlli rx e test di vitalità ogni 1-3 mesi per il primo anno, ogni 3-4 mesi per il secondo anno e poi ogni 6 mesi.
Complicanze
Nei reimpianti degli incisivi superiori in giovane età (7-12 anni) se avviene l’anchilosi essa può dar luogo ad una infraocclusione cioè il dente rimane fermo nella sua posizione , mentre la pre-maxilla prosegue la sua crescita e si avrà una estetica sfavorevole.
L’altra grave complicanza nei reimpianti è data dal frequente riscontro di un esteso riassorbimento della radice, rapido nei soggetti giovani, e perdita del dente.
Con una corretta terapia endodontica metà di questi casi possono essere recuperati per un lungo periodo di tempo. Anche nelle migliori ricerche non si riesce a recuperare con successo a distanza più della metà dei denti reimpiantati.

 

REIMPIANTO TARDIVO

Reimpianto eseguito oltre le due ore dal trauma o mantenuto in campo asciutto. Terapia d’urgenza
Come già ricordato prima, se il dente avulso resta in ambiente secco il tessuto pulpare inizia la propria necrosi dopo 15 minuti e la completa in 25-60 minuti, ed il legamento periodontale va in necrosi in un’ora.
Prima di inserire il dente nell’alveolo quindi si deve curettare e levigare la radice delicatamente rimuovendo i residui del legamento, senza danneggiare il cemento radicolare , e procedere alla terapia endodontica , cioè estirpazione della polpa ed otturazione del canale pulpare con idrossido di calcio.
Consigliabile immergere il dente in gel al fluoruro di sodio al 2.4% con ph 5.5 corretto con acido acetico per favorire la “cristallizzazione” della radice , per alcune ore o utilizzare prodotti quali Amelogenine in gel.
Si può in tal modo duplicare la longevità di un reimpianto dentale.
Sono state anche studiate l’inserimento attorno alla radice del dente di particolari membrane, meglio di tipo riassorbibili, che favoriscono la “rigenerazione guidata” di fibre tra l’osso alveolare e la radice dentale, similari al legamento periodontale. Si applica lo splint ortodontico, che verrà poi rimosso dopo 2-4 settimane. Copertura antibiotica.
L’utilizzo della terapia laser assistita (con laser neo-dimio: yag) seppur non ancora codificata dalla letteratura in campo internazionale offre in tutte le lesioni di sostegno una ulteriore possibilità di diminuzione della carica batterica con buona possibilità di guarigione.
Terapia intermedia e finale
Controlli rx endorali ogni 1-3 mesi per i primi 12 mesi e ripetere la terapia canalare con idrossido di calcio ogni 2- 3 mesi per il primo anno, onde ridurre il pericolo di riassorbimenti radicolari (oppure utilizzare M.T.A).
Dopo i 16 – 18 anni cioè al termine della crescita o più tardi nel caso di gravi riassorbimenti della radice del dente questo può essere sostituito con ottimi impianti osteointegrati.

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